contoh surat pernyataan

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini       :

Nama Lengkap	:
No. KTP/Identitas Diri	:
No. Registrasi	:
Tempat & Tgl. Lahir	:
Pendidikan Terakhir	:
Alamat Tempat Tinggal/Orang Tua (Bukan tempat kos/sewa)	:

Menyatakan bahwa  :

§  Tidak memiliki saudara kandung/suami/isteri yang bekerja sebagai pegawai atau calon pegawai Bank Indonesia;

§  Bersedia menjalani ikatan dinas dengan Bank Indonesia dan tidak sedang terikat ikatan dinas dengan Institusi lain;

§  Bersedia tidak hamil selama menjalani program pendidikan;

§  Bersedia ditempatkan di seluruh kantor Bank Indonesia.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan dan dapat dibuktikan bahwa keterangan yang saya berikan adalah tidak benar, maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku Bank Indonesia.

.................,..........................  2012

	METERAI 6000

 

(......................................................)